Depression ist ein heterogenes Störungsbild: gleiche Diagnose, aber sehr unterschiedliche Symptome und mögliche Ursachen.
Typisch ist die kognitive Triade nach Beck: negative Überzeugungen über sich selbst, die Welt und die Zukunft, die Denken, Fühlen und Verhalten beeinflussen.
Diese Grundannahmen führen zu typischen Verhaltensmustern wie Rückzug und Passivität und verstärken Symptome wie Niedergeschlagenheit, Schlaf- und Appetitstörungen.
Ein zentraler aufrechterhaltender Faktor ist der Teufelskreis aus Rückzug, weniger positiven Erfahrungen und sinkender Motivation, wodurch die Depression stabil bleibt.
Wichtige Therapieansätze sind Verhaltensaktivierung und Arbeit an Gedanken, wobei Handeln oft Vorrang hat und Grübeln klar von hilfreicher Analyse abgegrenzt werden muss.
Wenn wir uns die Diagnosekriterien der Depression angucken, dann sehen wir, dass es sich um ein sehr heterogenes Störungsbild handelt. Das heißt, verschiedene Personen, die alle dieselbe Depressionsdiagnose haben, können trotzdem sehr unterschiedliche Symptome zeigen. Zum Beispiel können sowohl Appetitsteigerung als auch Appetitverlust oder sowohl Verlangsamung als auch Rastlosigkeit als depressive Symptome gelten. Gleiches gilt für zu wenigen oder vermehrten Schlaf.
Diese diagnostische Klassifikation ist zudem rein deskriptiv, also beschreibend. Sie erfasst nur, welche Symptome beobachtet werden können, und trifft keine Aussage darüber, was diese Symptome verursacht haben könnte. Entsprechend ist es so, dass zwei Personen mit exakt derselben depressiven Symptomatik diese aus ganz unterschiedlichen Ursachen haben könnten. Der eine zum Beispiel aufgrund mangelnder Abgrenzungsfähigkeit, der andere aufgrund von Überarbeitung und Erschöpfung im Beruf. Dennoch gibt es einige typische Konstellationen von Glaubenssätzen und Verhaltensweisen, die sich in dieser Form zumindest bei sehr vielen depressiven Personen antreffen lassen.
Besonders typisch ist die sogenannte kognitive Triade nach Beck. Diese setzt sich zusammen aus mehreren negativen Glaubenssätzen über sich selbst ("Ich bin wertlos.") oder über die Welt ("Die Welt ist ein trister Ort, an dem ein gelungenes Leben für mich oder auch allgemein nicht möglich ist.") und die Zukunft ("Mein Leben hält nichts mehr für mich bereit. Meine glücklichen Jahre liegen hinter mir." etc.).
Diese negativen Grundannahmen steuern in der Folge bestimmte typische Verhaltensweisen, zum Beispiel sozialen Rückzug oder Schonung bei lästigen Aufgaben. Außerdem führen sie zu den typischen Symptomen wie Konzentrationsschwierigkeiten, Schlaf- und Appetitveränderungen und Veränderungen der Stimmung, zum Beispiel Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Schuldgefühle.
Zum besseren Verständnis der Depression können die Schwierigkeiten den fünf Faktoren zugeordnet werden, die wir in den anfänglichen Kapiteln kennengelernt haben. Also in die gedankliche Ebene, die Ebene der Gefühle, die Ebene des Verhaltens, die Ebene der Physiologie und die Ebene der Umwelt / der Situation.
Gedanken: Selbstkritik, Hoffnungslosigkeit, Suizidgedanken
Gefühle: Schuld, Traurigkeit, Reizbarkeit
Verhalten: Rückzug, Passivität, Schonung
Physiologie: gestörter Schlaf, kein Appetit, keine Energie
Situation: verringerter Kontakt zu Freunden und Familie, vernachlässigte Hobbys, unaufgeräumte Wohnung
Zwei klassische Ansatzpunkte bei der Depression in der Verhaltenstherapie sind das Verhalten und die Gedanken. Personen mit Depressionen ziehen sich in der Regel zurück und haben ein geringeres Aktivitätsniveau, verhalten sich passiver und weniger eigeninitiativ. Aufgrund des hohen Leidensdrucks ist dieser Rückzug oftmals gut nachvollziehbar und erscheint aufgrund des geringeren Energieniveaus zunächst als sinnvolle und nachvollziehbare Reaktion.
Tatsächlich führt dieser Rückzug aber dazu, dass die Depression aufrechterhalten wird. Statt die Dinge zu tun, die einem wichtig ist, vertieft man sich in Grübelschleifen und übt so eine verzerrte und sehr negative Sicht auf sich, die Welt und die eigene Zukunft ein. Außerdem enthält man sich dadurch die vielen Vorteile und Genüsse vor, die mit einem aktiven Leben, vor allem einem aktiven Sozialleben, einhergehen: Man hat weniger Austausch, wird weniger durch seine Mitmenschen geerdet, hat weniger Zugang zu einem offenen Ohr und sozialer Unterstützung, kommt weniger durch Ablenkung auf andere Gedanken und hat auch weniger Möglichkeiten, so zu handeln, wie man es selber sinnvoll findet, zum Beispiel, indem man anderen hilft und sie unterstützt.
Man hat weniger Kompetenzerleben und schneidet sich auch von einer wichtigen Informationsquelle ab, die die eigene Sicht auf die Welt verändern könnte. Entsprechend ist eine wichtige Intervention bei Depressionen die Verhaltensaktivität. Dabei geht es nicht allein darum, das Verhalten wahllos zu steigern und irgendwas zu tun, sondern eher darum, mehr Dinge zu tun, die einem persönlich wichtig sind und die auf die eigenen Werte einzahlen.
Wie bei allem Vermeidungsverhalten ist es auch beim sozialen Rückzug im Rahmen der Depression so, dass sie das Wohlbefinden erst steigert, indem sie zum Beispiel Schonung und Entlastung ermöglicht, aber langfristig das Problem aufrechterhält. Dies lässt sich in konkreten Situationen beobachten.
Menschen mit Depression kommen deshalb nicht in die Handlung, weil sie der Auffassung sind, dass sie zunächst ein Gefühl von Motivation bräuchten, um zur Tat zu schreiten. Tatsächlich ist es aber so, dass sich die Motivation durch die Handlung selber erst einstellt. Der Appetit kommt beim Essen. Ist der Anfang erst einmal gemacht und die anfängliche Schwierigkeit überwunden, verursacht die Handlung selber einen bestimmten Belohnungswert, der einen weiter motiviert. Dies ist eine selbstverstärkende Rückkopplungsschleife. Je mehr ich mache, desto motivierter bin ich auch, noch mehr zu machen.
Diese Rückkopplungsschleife ist bei Personen mit Depressionen zu lange schon in die verkehrte Richtung gelaufen. Sie haben bestimmte Handlungen unterlassen, diese Handlungen konnten dadurch keine neue Motivation zu weiteren Handlungen generieren und dadurch sinkt im Verbund das Aktivitätsniveau und die subjektive Motivation.
Neben dem Verhalten setzt die Verhaltenstherapie auch bei den Gedanken an. Wie gesagt, beziehen diese sich häufig auf ein Selbst, auf die Welt und auf die eigene Zukunft. Die Auswirkungen der Gedanken auf die eigene Stimmung und das eigene Wohlbefinden können durch das bereits vorgestellte Gedankenprotokoll in konkreten Situationen ermittelt werden. Von diesen automatischen Gedanken können in der Weise, die im letzten Abschnitt beschrieben wurde, auf die zugrundeliegenden Annahmen und die Glaubenssätze geschlossen werden. Diese können dann in der Folge durch Verhaltensexperimente geprüft werden. Hierfür ist aber häufig schon ein gewisses Aktivitätsniveau notwendig, weshalb die Verhaltensaktivierung in der Therapie oft Vorrang hat.
Das Problem bei der Depression besteht häufig darin, dass die vielen Grübelschleifen, die die Misere noch verstärken, auf den ersten Blick häufig wie ein sinnvoller Analyseprozess aussehen. Man hat subjektiv den Eindruck, etwas erkennen und herausfinden zu müssen, auf eine Art von Lösung kommen zu müssen, das Problem gedanklich durchdringen zu müssen, um sich besser zu fühlen. Diese Illusion ist besonders tückisch, weil das Verbleiben in den Grübelschleifen selbst dazu führt, dass die Depression intensiver wird. Es ist, als würde man einem Regenbogen folgen, an dessen Ende man einen Topf Gold erwartet. Im Grübeln selbst folgt man der Analyse weiter und weiter in der Hoffnung, schließlich auf eine Lösung zu kommen, und wird hierin letztendlich enttäuscht werden müssen.
Entsprechend ist es extrem wichtig, zwischen Grübelei und sinnvoller Analyse zu trennen und im Zweifelsfall den eigenen Gedanken nicht zu viel Aufmerksamkeit zu schenken. Die Depression ist keine Schwierigkeit, die man durch bloßes Nachdenken überwinden kann, auch wenn dies das Mittel der Wahl der meisten Personen mit Depression zu sein scheint. Zwei der wiederkehrenden Pointen der Verhaltenstherapie ist, dass wir unsere Gedanken oftmals mit Skepsis betrachten sollten und dass neue Alltagserfahrungen oftmals schwerer wiegen und zu unserer Besserung viel hilfreicher sind als das beste Argument.