Die Fallkonzeption ist das Herzstück der Verhaltenstherapie. Sie beschreibt nicht nur die Symptome einer Patientin (Denken, Fühlen, Verhalten), sondern erklärt auch, wie diese entstanden sind und wodurch sie aktuell aufrechterhalten werden.
Therapie basiert auf individuellen Störungsmodellen. Wissenschaftliche Theorien über Gedanken, Gefühle und Verhalten werden auf den Einzelfall angewendet, um zu verstehen, welche Veränderungen für eine Symptomverbesserung notwendig sind.
Verhaltenstherapie ist ein kontinuierlicher Prozess aus Hypothesenbildung und Überprüfung. Therapeutinnen entwickeln zunächst Annahmen über die Ursachen eines Problems, testen diese durch Fragen und Interventionen und passen ihr Verständnis laufend an neue Erkenntnisse an.
Interventionen dienen auch der Überprüfung des Störungsmodells. Der Erfolg oder Misserfolg therapeutischer Maßnahmen liefert wichtige Informationen darüber, ob die zugrunde liegenden Annahmen über die Störung zutreffen.
Diagnosespezifische Manuale beruhen auf denselben Grundprinzipien. Trotz vieler verschiedener Therapiemanuale folgen sie alle denselben allgemeinen kognitiven, behavioralen und emotionalen Theorien. Die Fallkonzeption sorgt dabei für die individuelle Anpassung an die jeweilige Patientin.
Im Folgenden stelle ich die Verhaltenstherapie aus Behandlersicht dar. Der Aufbau orientiert sich dabei am Fallkonzeptions-Ansatz von Persons. Die Fallkonzeption beschreibt einerseits die Symptomatik der Patientin auf den Beschreibungsebenen Denken, Fühlen und Verhalten. Andererseits erklärt sie durch ein individuelles Störungsmodell, wie die Symptome entstanden sind und - besonders wichtig für die Therapie - wodurch sie in der Gegenwart aufrechterhalten werden.
Zur Erklärung dienen dabei allgemeine und wissenschaftlich fundierte Theorien über Gedanken, Gefühle und Verhalten, die auf die individuelle Patientin angewandt werden. Aus den Theorien ergibt sich, wie sich die Gedanken, Gefühle und das Verhalten der Patientin ändern müssten, damit sich das Problem und die Symptomatik ändert. Erst dann kommen verhaltenstherapeutische Methoden ins Spiel, die diese Veränderung bewirken sollen. Diese können mehr oder weniger wirksam sein, was wiederum Rückschlüsse darüber erlaubt, ob das individuelle Störungsmodell der Patientin richtig ist.
So kann man Therapie als stetigen Wechsel von Beobachten und Handeln verstehen. Die anfängliche Schilderung der Patientin führt zu ersten Hypothesen, durch welche psychischen Faktoren ihr Problem zustandekommen könnte (Beobachtung). Diese Hypothesen können durch gezieltes Nachfragen getestet werden (Handeln). Im Lichte der Antworten werden die Hypothesen revidiert, bis ein vorläufiges Störungsmodell vorliegt (Beobachten). Dann werden Interventionen geplant und durchgeführt (Handeln). Diese können mehr oder weniger wirksam sein und führen zu entsprechenden Rückmeldungen. Diese wiederum führen zur Revision des Modells (Beobachten) und dann zur Anpassung der Intervention (Handeln). Dieses Wechselspiel von Beobachten und Handeln setzt bis zum Therapieende fort.
So bildet die Fallkonzeption den theoriegeleiteten Kontext, in dem alle Verhaltensweisen sinnvoll interpretiert werden und aus dem sich jede einzelne Intervention ableiten lässt. Sie ist der rote Faden, der sich durch die Therapie zieht. Sie erlaubt außerdem eine Anpassung an die individuellen Eigenheiten der Patientin, die in einem Standardmanual nicht berücksichtigt werden. Aus diesen Gründen steht die Fallkonzeption am Beginn meiner Darstellung.
Daraufhin werde ich die wichtigsten kognitiven, behavioralen und Emotionstheorien darstellen, aus deren Anwendung auf den Einzelfall sich das individualisierte Störungsmodell ja erst ergibt. Dann stelle ich einige Methoden und Gesprächstechniken dar, die auf die Veränderung von Gedanken, Gefühlen oder Verhaltensweisen abzielen. Erst dann beschreibe ich die Anwendung bei einzelnen Diagnosen. Diese Anwendung ist aber nur ein Spezialfall des allgemeinen Vorgehens. Insofern wird die Fülle an diagnosespezifischen Manualen schnell übersichtlich, sobald man sich klar macht, dass alle auf denselben allgemeinen Prinzipien und Theorien beruhen.
Ist das denn nun alles? Diagnostik, klinische Beobachtungen, Theorien, Methoden, Interventionen und Evaluation? Ist die fachgerechte Nutzung und Verkettung dieser Elemente hinreichend für gute Therapie? Wohl kaum, dies sind lediglich die Aspekte der VT, die sich klar erklären und lehren lassen - nicht mehr und nicht weniger.
Davon unberührt bleiben schwer zu operationalisierende Aspekte der Therapie, allen voran die therapeutische Beziehung, die sich in Studien immer wieder als einer der wichtigsten Wirkfaktoren herausstellt. Auch hier gibt es zwar Theorien, die den Weg zu einer günstigen Therapiebeziehung weisen (Plananalyse), doch dürften auch dieses theoretische Wissen nicht hinreichend für eine gute Therapie sein. In diesem Sinne könnte man sagen, meine Darstellung umfasst hauptsächlich die technische Seite der VT, die Seite also, die sich eben gut darstellen und operationalisieren lässt. Um kein reiner "VT-Roboter" zu sein, wie sich eine Freundin einmal ausdrückte, brauchen wir also auch so vage und schwer zu greifende Dinge wie zwischenmenschliches Fingerspitzengefühl und Empathie. Umgekehrt lässt sich jedoch nur schwerlich eine Verhaltenstherapie vorstellen, die ganz ohne Theorie und Technik auskommt.
Vielleicht ist der Vergleich mit der Musik angebracht: Eine Jazz-Musikerin muss natürlich Tonleitern, Akkordfolgen, Kadenzen, Rhythmen und dergleichen beherrschen, sonst wäre ihr Vokabular wohl kaum reichhaltig genug, um interessante musikalische Einfälle in ihren Soli auszudrücken. Würden wir deshalb sagen, diese technischen Fertigkeiten seien deshalb hinreichend für ein gutes Solo? Natürlich nicht. Dafür braucht sie über die Technik hinaus so vage Fähigkeiten wie ein intuitives musikalisches Gespür, Kreativität, Ausdruckskraft, Empfänglichkeit für Stimmung und Dynamik, die Fähigkeit zuzuhören und auf andere Musiker zu reagieren etc. Für gelungene therapeutische Improvisationen ist der technische Teil, den ich im Folgenden darstelle, also bloße Vorbereitung.
Viel Erfolg! :)