Fallkonzeption erstellen

In dieser Podcast-Episode habe ich detaillierter beschrieben, was eine Fallkonzeption ist und welche Funktion sie hat. Hier will ich eine Schritt-für-Schritt-Anleitung geben, wie man eine Fallkonzeption in der Verhaltenstherapie erstellt. Diese orientiert sich an den 10 Modulen von Ubben aus diesem Buch, wird aber ergänzt durch Überlegungen von Veith und Padberg sowie von Persons. Die folgende Anleitung findet sich außerdem hier zum Download (PDF) und hier in etwas gekürzter Form (PDF) als Spicker für das Klemmbrett.

Zur Wiederholung aus dem Podcast hier noch einmal die allgemeine Logik hinter der individualisierten Fallkonzeption und Therapieplanung:

• Die Anliegen der Patientin werden auf den Beschreibungsebenen von Gedanken, Gefühlen und Verhalten beschrieben. Dies geschieht durch Diagnostik, Anamnese etc.

• Anschließend werden diese Faktoren (Denken, Fühlen, Verhalten) analysiert. Dies geschieht durch die Anwendung allgemeiner wissenschaftlich fundierter Theorien über Denken, Fühlen und Verhalten auf den Einzelfall.

• Daraus werden Ziele abgeleitet: Wie müssten sich Gedanken, Gefühle und Verhalten verändern, um das Problem zu verändern? 

• Und dann erst erfolgt die Planung und Anwendung von Methoden, um diese Ziele zu erreichen.

• Therapiemanuale beschreiben eine idealisierte Behandlung von prototypischen depressiven, sozialphobischen, zwanghaften etc. Patienten (meistens) ohne Komorbiditäten, basieren aber auf der gleichen Logik.

Modul 1: AZA-Befragung

Im ersten Schritt werden Anliegen, Ziele und Auftrag geklärt. Dadurch soll die Patientin von Beginn an in eine konstruktive Lösungsorientierung gebracht werden. Man kann das allgemeine Vorgehen in der VT in folgende vier Schritte aufgliedern:

1. Probleme analysieren

2. Ziele festlegen

3. Mittel aussuchen und nutzen

4. Ergebnisse evaluieren

• Anliegen: "Benennen Sie kurz (ein Satz) drei Probleme, die Sie haben."

• Ziele: "Angenommen, Sie können diese Probleme in der Therapie lösen. Welche Ziele hätten Sie erreicht?"

• Auftrag: "Wie kann ich Ihnen dabei helfen?"

Bei den Antworten sind folgende Aspekte besonders interessant, weil sie auf günstige oder ungünstige Ausgangsbedingungen hinweisen oder sogar Kontraindikationen darstellen:

• Selbstbeteiligung: Sieht der Patient sich selbst (Gedanken, Gefühle, Handeln) als Teil des Problems und der Lösung? (Oder externalisiert er?)

• Realismus: Sind die genannten Ziele mit den Mitteln der Psychotherapie realistisch erreichbar?

• Rollenpassung: Ist der Auftrag an den Therapeuten mit dessen fachlicher Rolle kompatibel?

• Veränderungsmotivation: Besteht eine Bereitschaft zur Mitarbeit oder sollen sich nur äußere Umstände ändern?

Modul 2: Diagnostik

Diagnosen bieten eine erste Orientierung für die Fallkonzeption und sind für die Abrechnung notwendig. Sie können über strukturierte Interviews (z. B. DIPS open access) oder Tests gestellt werden.

Modul 3: Interaktionsanalyse

Wie gibt sich die Patientin in der Interaktion? Hierzu kann man sich an einigen Leitfragen entlanghangeln:

1. Wie wirkt das nonverbale Verhalten der Patientin auf mich?

2. Wie könnte ich die Patientin maximal kränken?

3. Was müsste ich tun, damit sich die Patientin verstanden fühlt?

4. Was versucht die Patientin in der Interaktion zu erreichen?

5. Was versucht sie zu vermeiden?

6. Welches Bild versucht sie von sich zu erzeugen? (Impression Management)

7. Welche Handlungsimpulse erzeugt sie in mir? (trösten, dominieren, scherzen)

8. Welche Gefühle löst sie in mir aus?

9. Kiesler-Kreis

   1. Tritt sie dominant oder devot auf?

   2. Tritt sie freundlich oder feindlich auf?

   3. In welche Rolle drängt sie mich?

Modul 4: Psychopathologischer und somatischer Befund

Den psychopathologischen Befund kann man entspannt mit dem Befundomat von Benjamin Ochs erstellen. Um während der Sitzung alle relevanten Symptome zu erfragen, kann man außerdem dieses kostenlose Dokument (PDF) nutzen, ebenfalls von Benjamin Ochs.

Modul 5: Situationsanalyse

Situationsanalysen sind Instrumente, um Daten über das Problem aus dem Leben der Patientin zu gewinnen. Im Gegensatz zur vertikalen Verhaltensanalyse (z. B. SORKC) enthält die Situationsanalyse auch Lösungsansätze, also alternative hilfreiche Handlungsoptionen.

Die Situationsanalyse soll aufzeigen, welche Handlungsoptionen die Patientin in einer problematischen Entscheidungssituation hat und zu welchen kurz- und langfristigen Konsequenzen die jeweiligen Entscheidungen führen. Die Patientin soll lernen, diese Analyse selbst immer wieder auf schwierige Situationen im Alltag anzuwenden, da diese Analysen die empirische Grundlage bilden, um zugrundeliegende Schemata zu identifizieren. Hierfür sind verschiedene Analysen denkbar:

CBASP

Das CBASP wurde ursprünglich für chronisch depressive entworfen, die Situationsanalyse lässt sich aber allgemein anwenden. 

1. Zeitabschnitt eingrenzen: Anfang, Ende und Verlaufspunkte einer Episode festlegen.

2. Gedankenanalyse: Ermittlung der Interpretationen während der Situation.

3. Handlungsanalyse: Was hat der Patient konkret getan?

4. Konsequenzenanalyse (tatsächlich): Welche Folgen traten real ein? (kurz- und langfristig)

5. Inkongruenzanalyse: Vergleich zwischen dem, was der Patient wollte, und dem, was geschah.

6. Konsequenzenentwurf (gewünscht): Wie hätte die Situation idealerweise ausgehen sollen?

7. Alternativer Entwurf: Welche Gedanken und Handlungen wären für das Wunschziel nötig gewesen?

Der Choice-Point (ACT)

In der Akzeptanz- und Commitment-Therapie werden Entscheidungssituationen oft mithilfe des Choice-Points analysiert. Die Menge von Handlungsoptionen wird eingeteilt in wertegeleitete Verhaltensweisen und Vermeidungsverhalten. Diese Entscheidungen können als Weggabelung visualisiert werden.

Der linke Weg führt weg von den eigenen Werten. Er hat einen kurzfristigen Nutzen und langfristige Kosten (gafisch dargestellt im kleinen Diagramm). Der rechte Weg führt hin zu den eigenen Werten. Er hat kurzfristige Kosten und einen langfristigen Nutzen (ebenfalls grafisch dargestellt).

Zum Zeitpunkt der Entscheidung gibt es außerdem Gefühle, die eventuell unangenehm sind, einen Handlungsimpuls hin zur Vermeidung und Gedanken, die die Vermeidung in der Regel rechtfertigen ("Bringt ja eh nichts, einmal ist keinmal, hab ich mir verdient, ich kann's ja doch nicht, ist mir egal." etc.) Sobald die Patientin das Modell verstanden hat, können diese Faktoren nacheinander abgefragt werden:

1. Was kamen Ihnen für Gedanken?

2. Was kamen Ihnen für Gefühle?

3. Welcher Handlungsimpuls kam Ihnen?

4. Was war das Vermeidungsverhalten (linker Weg)?

5. Welche kurzfristigen Vorteile hatten Sie?

6. Welche langfristigen Kosten hatten Sie?

7. Was war das wertegeleitete Verhalten (rechter Weg)?

8. Welche kurzfristigen Kosten hatten Sie?

9. Welche langfristigen Vorteile hatten Sie?

10. Welche Werte waren für Sie in der Situation relevant?

Modul 6: Biografische Kurzanalyse

Die Kurzanalyse . Ubben schlägt folgende 7 Schritte vor:

1. Erstellung einer Lebenszeitlinie

Der Patient zeichnet eine Linie von der Geburt bis zur Gegenwart. Darauf werden markante Lebensereignisse (z. B. Schulwechsel, Verluste) oberhalb der Linie und wichtige Bezugspersonen unterhalb der Linie markiert. In einem 10- bis 15-minütigen freien Bericht stellt der Patient diese Meilensteine vor. (Wie stellt der Patient sich dar?)

2. Analyse von Gefühlen und Grundbedürfnissen

Ein signifikantes Ereignis auswählen: Welches Gefühl war damals voherrschend? Ziel ist es, die verletzten oder frustrierten Grundbedürfnisse zu identifizieren: Bindung, Orientierung/Kontrolle, Selbstwerterhöhung, Lust/Erholung).

3. Rekonstruktion früherer Bewältigungsversuche

Es wird untersucht, wie das Kind bzw. der Jugendliche damals mit den Belastungen umging. Ubben unterscheidet hier drei maladaptive Bewältigungsstile (vgl. Schematherapie):

• Kampf/Überkompensation: aktive Abwehr von Bedrohungen der Grundbedürfnisse, z. B. durch übermäßige Betonung von Leistung oder Stärke

• Vermeidung/Flucht: Versuch, es gar nicht erst zu schwierigen Situationen und Gefühlen kommen zu lassen

• Unterordnung/Sich-Fügen: eigene Ziele aufgeben, sich zurücknehmen

4. Ableitung von Prädispositionen

Werden diese damals überlebenswichtigen Muster auch heute in schwierigen Situationen aktiviert? Zur Exploration der Schemata, die sich aus der Biografie gebildet haben könnten, schlägt Ubben eine Reihe von Satzanfängen vor, die die Patientin ergänzen soll:

• Ich bin ein Mensch, der...

• Die anderen sind...

• Die Welt / das Leben ist...

• Deshalb neige ich besonders zu Stimmungen / Gefühlen wie...

• Deshalb will / kann / darf ich erreichen, dass...

• Deshalb muss ich vermeiden, dass...

• Dazu gehe ich mit anderen Menschen üblicherweise so um, dass...

• Dazu gehe ich mit Problemen üblicherweise so um, dass...

• Dazu gehe ich mit mir selbst üblicherweise so um, dass...

Die Leitfrage, um Hypothesen über Prädispositionen zu generieren, lautet immer: Wie befriedigt die Patientin ihre Grundbedürfnisse? Es gibt typische Kombinationen von Prädispositionen, nämlich Persönlichkeitsstile bzw. -störungen. Diese zu kennen und als Heuristik bei der Exploration zu nutzen, ist sehr hilfreich.

5. Bestimmung des Störungsbeginns

Der Patient markiert auf der Lebenslinie den exakten Zeitpunkt oder Zeitraum, in dem die aktuellen Beschwerden zum ersten Mal massiv auftraten.

6. Dekompensationsanalyse

In diesem Schritt werden die auslösenden Faktoren für den Störungsbeginn identifiziert. Welche Stressoren traten auf? Welche Ressourcen fielen weg?

7. Bisherige Bewältigungsversuche seit Störungsbeginn

Es wird erfasst, welche (oft schemakonsistenten, aber maladaptiven) Versuche der Patient seither unternommen hat, um die Störung zu bewältigen (z. B. sozialer Rückzug, Drogenkonsum oder auch klinische Vorbehandlungen).

Modul 7: Störungsmodell

Nun werden die Mikroanalyse (Modul 5) und die biografische Makroanalyse (Modul 6) zusammengeführt, um ein individuelles Störungsmodell zu erstellen, das das Problem der Patientin anschaulich erklärt. Dazu werden die Informationen im SORKC-Modell mit ausführlicher O-Variable (Schemata, Oberpläne etc.) zusammengeführt.

Aus dem Störungsmodell sollte hervorgehen, wie die maladaptiven Bewältigungsversuche dazu führen, das Problemverhalten zu verstärken (kurzfristige negative Verstärkung) und die verzerrten Interpretationen der Situation zu bestätigen, während sie gleichzeitig langfristige Kosten verursachen.

Für die Therapieplanung besonders interessant:

• Welche Verhaltensweisen halten die Störung aufrecht?

• Was vermeidet die Patientin? (Situationen, Gedanken, Gefühle)

• Welche dysfunktionalen Annahmen hat die Patientin? Was sind ihre Erwartungen in problematischen Situationen und wie bedingen diese ihr Vermeidungsverhalten?

• Welche erlernbaren Fähigkeiten fehlen der Patientin?

Modul 8: Zielableitung und Prognose

Nun werden aus dem individuellen Störungsmodell konkrete Ziele ableiteitet: Welche Variablen im Störungsmodell (Überzeugungen, Gefühle, Verhaltensweisen) müssten sich wie verändern, damit sich das Problem bessert? Dazu kann man die Probleme und Ziele (jeweils aufgegliedert nach SORKC-Schema) einander tabellarisch gegenüberstellen.

Modul 9: Therapieplanung

Hier werden den Zielen jeweils Methoden zugeordnet, mithilfe derer sie erreicht werden sollen. Ubben empfiehlt hier eine eine enge Orientierung an Manualen und Leitlinien. Tatsächlich lassen sich aber auch Interventionen aus der Anwendung allgemeiner kognitiver und behavioraler (und ggf. systemischer oder sonstiger) Theorien ableiten.

• Verhaltensweisen lassen sich durch Konfrontation verändern, aber auch durch operante Verfahren wie Verstärker-Management oder durch Stimuluskontrolle.

• Gedanken lassen sich durch Disputation, Verhaltensexperimente, sokratischen Dialog etc. ändern.

• Gefühle lassen sich durch erlebnisaktivierende Techniken wie Stuhltechniken, imaginatives Überschreiben oder Focusing verändern.

• Mangelnde Fähigkeiten lassen sich durch verschiedene Trainings fördern, etwa das Gruppentraining Sozialer Kompetenzen.

Modul 10: Evaluation

Ubben schlägt vor, die Therapie fortlaufend durch Patientin und Therapeutin evaluieren zu lassen, besonders in Hinsicht auf die Symptomlast, um die Wirksamkeit von Interventionen zu prüfen und diese gegebenenfalls anzupassen. Ob eine Intervention funktioniert, erlaubt immer auch erste Rückschlüsse darauf, ob die Problemanalyse korrekt oder vollständig ist. Insofern ist die Fallkonzeption kein einmaliger Akt zu Beginn der Therapie, sondern muss im Lichte der Erfahrungen, die sich im Laufe der Therapie ergeben, immer wieder angepasst werden.

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